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**醫(yī)院

臭氧自體血治療知情同意書
 

疾病診斷告知和治療建議：

醫(yī)生告知我患有                              需要進(jìn)行免疫三氧自體血回輸治療：

免疫三氧自體血治療（簡稱自體血回輸治療）方法是抽出患者本人靜脈血液150–200ml，經(jīng)過處理后再通過靜脈回輸回患者體內(nèi)的治療方法，其意義在于：

       免疫三氧自體血回輸治療目前臨床治療                             疾病應(yīng)用較為廣泛，可增強(qiáng)血液流動性，改善局部組織供氧；過氧化氫和醫(yī)用臭氧可恢復(fù)細(xì)胞功能，增強(qiáng)細(xì)胞的氧代謝功能。“紅細(xì)胞緡錢樣堆積”是動脈栓塞形成的主要表現(xiàn)，它的形成和紅細(xì)胞表面極性變化有關(guān)系，應(yīng)用醫(yī)用臭氧治療后，患者紅細(xì)胞的流變性增加，提高了紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管的能力，增加了心臟以及其他重要組織的氧氣供應(yīng)。

免疫三氧自體血療法：十次一個療程，每天一次。

治療潛在風(fēng)險和對策：

        醫(yī)生告知我如下免疫自體血治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可以共同討論有關(guān)我此次治療的具體內(nèi)容和特殊問題的相關(guān)處理。

1.我理解并知曉任何治療都存在風(fēng)險。

2.我理解并知曉任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克。

3.靜脈刺技術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)傷的檢查，盡管穿刺技術(shù)不斷改進(jìn)，安全性越來越高，但并發(fā)癥仍不可能完全避免。我理解并知曉此治療可能發(fā)生的風(fēng)險：

1)  治療中和治療后可能出現(xiàn)心慌氣促、面色蒼白、皮膚濕冷、頭暈、昏厥、惡心、嘔吐、局部皮下血腫、抽搐等；

2)  穿刺損傷周圍組織、血管及形成靜脈周圍血腫；疼痛； 繼發(fā)感染；穿刺失敗等；

3)  術(shù)后需要臥床休息1小時 或更長時間。

4.我理解并知曉治療后可能出現(xiàn)穿刺血管出血難止，彌散性內(nèi)凝血等血液系統(tǒng)癥狀。

5.醫(yī)生已告知：如果我患有血友病、蠶豆病、地中海貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、顱內(nèi)出血、有出血傾向性疾病、出凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心臟功能不全等疾病時，不適合進(jìn)行此項治療。

6.我理解并知曉治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生和護(hù)理人員會采取積極應(yīng)對措施。

• 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。
• 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。
• 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。
• 我并未得到治療百分之百成功的許諾。

患者本人簽名                          簽名日期          年         月         日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名                 與患者關(guān)系             簽名日期        年      月       日

 醫(yī)生簽名                          簽名日期         年         月         日